行业建设项目预评价审查备案表格 附件1： 国家安全生产监督管理局负责备案的机械、轻工、纺织、烟草、电力
和贸易等行业建设项目（工程）安全预评价报告审查申请表 一、建设单位情况 | 单位
名称 | | 单位性质 | | 单位
地址 | | 邮政编码 | | 企业法定代
表人 | | 电 话 | | 传 真 | | 联系人 | | 电 话 | | 传 真 | | E-mail | | 单位概况： | 二、建设项目情况 | 项目名称 | 项目行业 | 建设投资
（万元） | | 项目建成后生产规模 | | 项目建成后职工人数和专职安全员数 | | 项目预计试运行时间（年-月-日） | | 项目预计正常投产时间（年-月-日） | | 项目概况： | 三、项目可行性研究情况 | | 可研单位 | 名 称 | | | 通讯
地址 | | | 联系
方式 | | | 资质证
书号 | | | 可研单位法定 代表人 | 姓 名 | | 电话 | | | 传 真 | | E-mail | | | 完成可研时间 | 年 月 日 | | 可研情况说明： | | 四、项目安全预评价情况 | | 评估
机构 | 名 称 | | | 通讯地址 | | | 资质证书号 | | | 评价机构法定
代表人 | 姓 名 | | 电话 | | | 传 真 | | E-mail | | | 安全预评价
报告情况 | 评价组组长 | | 电话 | | | 报告名称 | | | 报告完成时间 | 年 月 日 | | 评价结论： | | 安全预评价机构：（盖章）年 月 日 | 建设单位：（盖章）年 月 日 | |
附件2： 安全预评价报告评审专家名单 序号 | 姓名 | 工作单位 | 职务
名称 | 专业 | 备注 | 1 | | | | | 组长 | 2 | | | | | 成员 | 3 | | | | | 成员 | 4 | | | | | 成员 | 5 | | | | | 成员 | 6 | | | | | 成员 | 7 | | | | | 成员 | 8 | | | | | 成员 | 9 | | | | | 成员 | 10 | | | | | 成员 | 11 | | | | | 成员 |
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