宁安委字（2005）008号

关于“1.20”重大火灾事故调查情况的报告

市政府：

　　2005年1月20日，在南京青少年活动中心科技馆屋面施工时，发生重大火灾事故。根据市领导的指示，成立了以市安监局局长丛跃滋为组长，市安监局、公安局、公安消防局、监察局、建工局、总工会、国资集团等部门参加的事故调查组，调查组经认真调查分析，查明了事故的原因和责任，并提出对有关责任者的处理建议。现将《“1•20”重大火灾事故的调查报告》呈上，请审示。

二○○五年三月三十一日

关于“1.20”重大火灾事故的调查报告

　　2005年1月20日中午11:10分左右，在南京青少年科技活动中心科技馆屋面施工时，发生重大火灾事故。事故发生后，市长蒋宏坤、常务副市长陈家宝、市委常委、秘书长沈健、副市长许慧玲、副市长奚永明等市领导，赶赴现场，指挥灭火工作，并对事故调查、善后工作提出明确指示。市安监局、公安局、公安消防局、监察局、建工局、总工会、国资集团等部门根据市领导的指示立即组成事故调查组和专家组，对事故进行调查，并对屋盖结构进行技术鉴定，现将调查情况汇报如下：

　　一、工程基本情况

　　南京青少年科技活动中心有限公司是活动中心的建设法人单位，公司注册资本9150万元，南京市国资集团为控股单位，其它参股单位有：雨花台区国有资产经营中心、南京市科学技术协会、南京市教育协会、南京科学会堂、南京青少年事业发展总公司等。该活动中心占地448.2亩，其中科技馆总建筑面积2.9万平方米，结构形式为钢筋混凝土和钢结构，建筑造型为纺锤形双曲弧面，屋盖面积约1.1万平方米，屋面系统由多孔压型钢板、吸音、保温、防水、金属防水层、单层铝板等部分组成。

　　该工程由南京青少年科技活动中心有限公司（甲方）和南京建设工程项目投资管理公司（乙方）联合组成业主单位，根据双方签定的《南京青少年科技活动中心项目联合管理协议》，约定双方共同管理该项目的部门为综合计划部和工程部，同时约定该项目工程部中的乙方人员负责施工过程中的安全监督和检查工作，并承担相应的管理职责。工程经南京青少年科技活动中心有限公司公开招投标确定土建部分由南通二建总承包，主屋架钢结构由上海宝冶建设公司承建，屋面及外幕墙的施工由深圳方大装饰工程有限公司实施，工程监理为江苏建科建设监理有限公司；工程监理单位和施工单位分别与业主签定了相应的合同。

　　二、工程监管情况和工地防火责任区的划分

　　1、该工程自2003年12月10日开工后，各工程承包商先后分别向南京市建筑安全生产监督站申报相关手续，南京市建筑安全生产监督站对各施工单位进行报监登记后，即对相关单位进行了各项检查，其中有记录地检查深圳市方大装饰工程有限公司工地达4次，提出问题及要求12条，其中2004年12月2日的检查专门提出“防火”等整改要求。

　　2、南京青少年科技活动中心扩初设计（修订）于2003年9月11日通过了南京市公安消防局的消防审核；2003年11月，南京青少年科技活动中心—科技馆施工图设计报消防审核时，因屋面材料有变更，消防部门提出审核意见：屋面设计采用的隔热夹心板应取消采用不燃材料。设计单位于是又改回到原来的扩初设计方案，没有重新报审。

　　3、该工程在实施过程中，业主分别与各家签订防火协议，并明确地划分了各家单位的防火区，其中深圳市方大装饰工程有限公司负责三层及屋面工程的防火。

　　三、事故经过

　　2004年7月底，深圳市方大装饰工程有限公司开始进场施工准备，8月20日金属屋面的施工方案报监理审批，9月中旬开始正式施工，至火灾事故发生时，压型钢板、保温层、防水层、吸音材料完成近90%，金属屋面的刚性防水层已完成近70%，最上层单层铝板刚刚开始施工。2005年1月20日上午7时许，屋面防水施工队由队长姚金虎安排刘建强、彭茂清等7人在主入口雨蓬上方进行保温层和防水层的施工，其中刘建强、彭茂清等5人在雨蓬和屋顶大面积交界处安装屋面防水板（铝镁锰板），由于大平面与雨蓬弯度太大，一块板装了2个多小时也没能装得上去，当时屋面施工工人商量用切割机把装不好的那块锯掉一部分，此时队长姚金虎不同意，说：“铝镁锰板可能不够，如果锯掉，中间还要加块，设计要求不同意，还是加块角铁把梁焊高点。”并指着没有电焊工特殊工种操作证的刘建强和彭茂清，要求他们俩进行电焊操作。然后彭茂清就到檐口处拿来了电焊枪，工人金胜利就到雨蓬下方的地面切割了角铁并吊到屋顶给刘建强和彭茂清，大概在上午10点多开始，在没有采取任何防范措施的条件下，刘建强和彭茂清俩断断续续使用电焊20多分钟，共在钢结构的檩条上焊了4个焊点加高铝合金支座，此时快到上午11点。过了十多分钟，站在雨蓬沿口处的工人侯超喊，“冒烟了，着火了”，当时屋面施工工人试图把冒浓烟上面的一块防水贴必定板拿开，但是拿不动，彭茂清就让侯超到下面去拿灭火器，其余工人在上面用衣服等进行了自救，但柔性防水层及保温层都是可燃材料，并安装在钢性防水层铝镁锰板下，火势没有得到控制，施工工人顾拥军、侯超在三层施工现场拿来的灭火器是空的，期间施工队长姚金虎和现场总监陶爱明先后到达着火现场，看到火越来越大，在11点16分左右陶爱明让姚金虎打“119”报警，同时要现场里的其他施工人员马上撤出，并带出氧气瓶和乙炔气瓶，以防止造成人员伤亡和其它损失。着火20分钟左右，消防车过来，由于水流不进保温层和防水层，沿着钢性防水层铝镁锰板屋面往下流，导致火势不能有效控制，使保温、防水层大面积烧毁。

　　四、事故损失情况

　　经南京青少年科技活动中心申报，公安消防部门按国家有关规定核定：该起火灾屋顶部分保温材料、防水材料、屋面板损失760000元，部分玻璃幕墙损失160000元，自动扶梯手带损失20600元，直接财产损失合计940600元。

　　2005年1月21日下午，业主邀请江苏省建筑工程诊断与处理中心和北京京冶设计院有关专家对青少年科技活动中心科技馆屋盖火灾受损情况进行评估并对检测方案进行认真讨论。专家意见如下：

　　①就目测观察，屋盖系统钢檩条、铝镁锰板、铝单板受火灾影响较大；主体结构椭圆形钢拱架、管桁架、交叉支撑、钢支座等基本不受火灾影响。

　　②根据现场烧损情况，划分温度场，进一步确定火灾范围。

　　③对火灾影响的主体钢构件（钢拱架、管桁架）分别对较轻的和较重的进行检测。

　　④对屋盖整体变形有必要时进行检测。

　　⑤对变形严重的檩条进行更换（2轴和28轴外及未受火灾影响的檩条可以保留）。

　　因此，准确的直接经济损失统计需等专家检测报告出来后才能得出。

　　五、事故原因分析

　　1、事故直接原因

　　经公安消防部门调查认定，此起火灾系电焊焊渣引燃屋顶保温材料所致。

　　2、事故间接原因

　　①深圳方大装饰工程有限公司施工队现场进行焊接工作没有办理动火证，特殊工种未持证上岗，动火现场无消防器材，无其它任何安全防范措施。

　　②深圳方大装饰工程有限公司南京青少年科技活动中心项目主要管理人员长时间不到位，对业主和监理多次提出的项目主要管理人员（项目经理、项目副经理、项目总工程师等）不到位的问题置之不理，致使施工现场管理混乱，现场负责人范增群无项目经理证，现场的安全员未经培训但持证（深圳市建设局核发）上岗；姚金虎施工队的有关人员进场施工未向工程监理申报备案，未对工人进行上岗前的安全技术交底，未履行施工组织设计方案所规定的动火要求，致使该工程安全得不到保障。

　　③深圳方大装饰工程有限公司于2004年8月14日与姚金虎签定南京青少年科技活动中心金属屋面工程的安装劳务协议，该协议反映深圳方大装饰工程有限公司对该项工程以包代管，致使现场安全作业得不到有效落实。

　　④江苏建科建设监理有限公司对工程的重点部位监管不力，对施工队伍项目经理长期不到位问题，虽然多次提出，但未能制止，同时也未向有关主管部门报告。

　　⑤南京建设工程项目投资管理公司和国资集团做为共同业主管理单位对该工程的质量、安全、工期与投资的控制实施管理，对有关部门的督促整改落实不力，对施工单位未按施工合同要求用人、动火制度执行情况监管不力。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　1、直接责任

　　经公安消防部门调查认定：

　　①姚金虎作为施工现场负责人，在明知刘建强和彭茂清没有电焊工操作证的情况下，指使二人进行电焊作业，且未要求采取安全防范措施，应对此次火灾负直接责任。建议司法机关立案查处。

　　②彭茂清无证进行电焊操作，且未采取安全防范措施，应对此次火灾负直接责任。建议司法机关立案查处。

　　③刘建强无证进行电焊操作，且未采取安全防范措施，应对此次火灾负直接责任。建议司法机关立案查处。

　　2、间接责任

　　①深圳市方大装饰工程有限公司在雨蓬的施工过程中，未办理动火证，项目主要管理人员不到位，施工现场管理混乱，对这起事故负主要责任。建议吊销项目经理周志刚的资质证书；深圳市方大装饰工程有限公司针对施工管理问题拿出处理意见，并报各主管部门备案；建议有关部门降低其施工资质等级。

　　②江苏建科建设监理有限公司对施工现场的重点部位监管不力；对项目主要管理人员长期不到位的情况，未能及时有效制止；对施工合同中上岗人员要求没有认真核对，应对此次事故负一定责任。监理单位应对相关责任人提出处理意见。

　　③南京建设工程项目投资管理公司和国资集团做为共同的业主管理单位没有认真履行好相关职责，对现场施工的安全管理工作不到位，应对事故负一定责任。建议对业主工程部经理尹正福作出撤职的行政处分决定；建议对项目管理公司副总经理、现场主要负责人许万里作出行政记过处分；对国资集团董事长严肃同志进行安全戒免谈话；对国资集团分管领导副总经理黄颖同志通报批评，建议国资集团对其扣除一个季度奖金。

　　调查组认为：这是一起违章动火作业导致的重大火灾事故，深圳方大装饰工程有限公司是事故的主体单位。建议消防部门依据《消防法》和公安部《火灾事故调查规定》对有关单位依法处理。

　　七、事故应吸取的教训和整改措施

　　1、事故发生后，为认真吸取教训，当日下午三点，立即召集了“十运会”各大场馆施工负责人到火灾现场开现场会，会上奚永明副市长要求各施工单位的负责人要吸取教训、引以为戒，排查事故隐患，确保“十运会”各大场馆的安全。

　　2、对于多单位同时施工的建设项目管理应实行明确的总承包管理，进一步明确总承包和专业承包施工队伍的安全责任。对于重点部位要有专人负责管理，落实责任，确保安全。

　　3、建议消防部门对新型建筑结构防火提出严格、明确的防火措施并督促落实。

　　4、对于大型屋面的防火设计，建议采用防火分隔带及制定应急措施，请消防部门商议有关单位确定。

　　5、施工现场的室内消防用水和室外消防栓要安装到位，配齐移动式灭火器材，确保消防车道和通道畅通。

　　6、各施工单位必须加强对职工的安全意识、安全技能的教育，尤其是加强对特殊工种的安全管理，杜绝“三违”现象的发生。

　　7、建议修改《南京青少年科技活动中心项目联合管理协议》，按照有关法律法规的要求，明确安全管理的责任单位，坚决杜绝多头管理，谁也管理不到位的现象。

　　8、建议消防部门加强对重大、大型工程的消防安全监督，根据工程施工的特点，制定针对性的救灾灭火预案，并进行定期演练，要严格执勤备战制度，保证人员和装备时刻处于最佳战备状态，做到及时扑灭火灾。　　

“1.20”事故联合调查组